МБУ КЦСОН ж.р. Кедровка - Электронное заявление о предоставлении социальных услуг

Электронное заявление о предоставлении социальных услуг

ФИО (от) *:
E-mail (электронная почта) *:
№ телефона *:
дата рождения гражданина *:
СНИЛС гражданина *:
реквизиты документа, удостоверяющего личность *:
гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории РФ *:
ФИО представителя (если есть):
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
адрес места жительства *:
Оказываемые (желаемые) виды услуг *:
Текст сообщения *:
Согласие на обработку персональных данных *:	Я согласен с вашими правилами и условиями

МБУ "КЦСОН ж.р. Кедровка г. Кемерово"